Imperativo reformar la “Reforma”

3 de Marzo de 2009

Dice el tango de Gardel que 20 años no son nada, pero cuando concluya el cuatrienio que apenas comienza, casi se cumplirán dos décadas desde que se implantó aquella reforma de salud, que privatizó los servicios médicos y entregó una tarjeta a más de millón y medio de médico-indigentes.

Desde 1993, han sido muchos los análisis a las decisiones detrás de este modelo de cuidado dirigido, las críticas, las recomendaciones para hacerle mejoras o reformar un sistema que, irremediablemente, no volverá a ser lo que fue. El canto del tanguero argentino no es tan certero en este caso.

El historial del sistema y el perfil epidemiológico del País no muestran avances en prácticamente ningún renglón y –al igual que en casi todos los niveles del Gobierno- la crisis financiera tocó fondo, en detrimento de sus beneficiarios.

“El estado de salud de nuestra población está bastante frágil”, comentó Marina Román, directora médica del Hospital de la Universidad de Puerto Rico (UPR) en Carolina, donde realizan sus talleres clínicos los participantes de 17 programas de la Escuela de Medicina de esta institución universitaria.

Comparado con el resto de las jurisdicciones de Estados Unidos, Puerto Rico es número uno en la incidencia de asma entre adultos, segundo en diabetes y número 16 en hipertensión. Los adultos asegurados por el Gobierno no suelen realizarse las pruebas recomendadas de cernimiento de cáncer, papanicolau, mamografías y colesterol, por ejemplo. Además, hay más de medio millón de pacientes de salud mental y los datos del Departamento de Salud señalan que el 65 por ciento de la población está obesa o sobrepeso, mientras que el consumo de frutas y vegetales es mínimo.

En el aspecto económico, la Administración de Seguros de Salud (ASES) –responsable de contratar y negociar con las aseguradoras que ofrecen las cubiertas de la tarjeta gubernamental– reiteró su precaria situación financiera durante las vistas de transición en diciembre. Esta vez, la advertencia es espeluznante para toda la cadena de afectados por la falta de fondos en ASES: no habrá dinero para costear los servicios a los tarjetahabientes a partir de marzo.

La Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP), le asignó a ASES $1,495 millones para el corriente año fiscal, pero sus gastos se proyectan en $1,970 millones, lo que la dejará con un déficit de $499 millones. Al cierre de esta edición, ya una de las principales aseguradoras contratadas por ASES anunciaba que, por falta de pago, no cubriría los servicios que se ofrecieran en los últimos meses del año que pasó.

“El problema de ASES es tan grande que por sí sola no puede resolverlo”, dijo la saliente administradora de ASES, Minerva Rivera, al comité de transición entrante, al estimar en un promedio de 7 por ciento a 8 por ciento el aumento anual en primas.

Las dificultades trascienden ASES, que es sólo un síntoma a observar en la complicada condición del sistema de salud. A éstas tendrá que enfrentarse el recién designado Secretario de Salud, Jaime Rivera Dueño, un conocedor del sistema de hospitales del País que ocupó la misma silla entre 1977 y 1984, bajo circunstancias distintas. Su nombramiento ha generado controversia debido a que fungió como director del Instituto del Sida de San Juan cuando se produjo el caso de fraude federal, aunque nunca fue acusado.

Peritos locales e internacionales hicieron acercamientos recientes al sistema post-reforma con el objetivo único de abrir vías de oxígeno y garantizarle calidad de vida a los puertorriqueños a través de una prestación de servicios integrada, que es la palabra clave que repiten una y otra vez. Todos han coincidido en que es imperativo devolverle al Departamento de Salud poder no sólo para ejecutar la política pública, sino para fiscalizar a aquellos prestadores de servicios en el modelo de privatización.

Durante la pasada década, “no se hicieron cambios significativos por diferentes razones. Hubo varios intentos, pero los cambios significativos no se llegaron a completar”, opinó el ex presidente de la Universidad de Puerto Rico (UPR), Jorge Sánchez, quien dirigió la Comisión para Evaluar el Sistema de Salud que designó a principios de su mandato el ex gobernador Aníbal Acevedo Vilá.

Los trabajos de la comisión requirieron meses de análisis entre más de un centenar de salubristas, que propusieron una detallada lista de recomendaciones, como la creación de proyectos pilotos para cambiar el sistema de financiamiento reduciendo la función de la aseguradora a una de administrador y desarrollando centros comunitarios en salud mental.

Sugirieron también el desarrollo de mecanismos que tuvieran como fin último un plan de salud universal, que garantice la cubierta a toda la población, retener a los profesionales de la salud que egresan de las universidades del país y el establecimiento de centros de servicios integrados para la comunidad.

Y ¿qué pasó con todo eso? Las propuestas menos costosas pudieron comenzar a implantarse, afirmó la ex secretaria de Salud Rosa Pérez Perdomo, quien lideró la agencia casi hasta el final del cuatrienio pasado y le tocó lidiar con los problemas presupuestarios y la falta de respaldo legislativo a algunas propuestas de envergadura.

Quedó establecida una Junta de Bioética, así como grupos regionales de promoción y prevención, y se firmó la Ley que creó los Centros Académicos Regionales (CMA). Aunque sí impulsó los proyectos pilotos, la ex funcionaria reconoció que hubo dificultades y sus resultados aún estaban en proceso de evaluación. La estructura organizacional del Departamento de Salud se revisó y logró la aprobación de OGP, luego de 10 años sin reorganizarse, dijo.

Pero, definitivamente, según Pérez Perdomo, hizo falta legislación, que en el gobierno dividido no fue posible obtener. “Si tú tienes un país que tiene una gran cultura de utilización de servicios, pues todos los años [el costo] va a subir mucho. El sistema es caro, sin el dinero para respaldarlo… o cambias el sistema de prestación o buscas dinero”, manifestó la ex secretaria de Salud.

“Cuando se mira el perfil epidemiológico de la población, las condiciones crónicas están consumiendo la mayor parte del presupuesto”, indicó, por su parte, el profesor del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), Roberto Ramírez García, experto en políticas de salud.

Todavía fresco el sinsabor que experimentan los salientes ejecutivos de Gobierno, Pérez Perdomo lamenta que no hubiera dinero para lo que expertos coinciden debe ser el comienzo para ver cambios positivos en el sistema de salud: el establecimiento de centros de prevención, donde se le dé atención multidisciplinaria y constante a los pacientes.

Una versión de este concepto –bajo el nombre de Centros de Cuidado Integrado para la Salud- está contenida en la plataforma de gobierno de la nueva administración novoprogresista, en cuya redacción también colaboró el ex presidente Sánchez. El abarcador programa del Partido Nuevo Progresista (PNP) plantea darle prioridad a los esfuerzos de fiscalización y a desarrollar programas de prevención, educación y promoción de la salud. Pero también habla de fortalecer a ASES – un ente autónomo del Departamento de Salud- en su función como administrador de los procesos de salud.

Para los expertos, sin embargo, es preciso que el entrante jefe de Salud logre impulsar legislación que le devuelva al Departamento el liderato en los asuntos de salud, incluyendo la coordinación de todas las dependencias gubernamentales que tocan este renglón, como ASES, la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA), y otras a las que no se vinculan necesariamente con esa agencia.

“En última instancia, que es bien difícil, tiene que darse una discusión muy seria y con mucha celeridad, para que el alcance de la normativa de la Secretaría de Salud se extienda a la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE) y a la Administración de Compensaciones por Accidentes Automovilísticos (ACAA), porque son carteras de dinero bien grandes que existen para atender las necesidades de salud de la población en dos áreas distintas, pero que en última instancia las tiene que atender el Departamento de Salud”, apuntó Ramírez García.

El estudio más reciente sobre el sistema de salud, en el que colaboraron Ramírez García y varios de los entrevistados, lo produjo el RCM junto al Centro para el Mejoramiento de Cuidados de la Salud de la Universidad de Vanderbilt en Tennessee, y construyó sus propuestas a base de cuál es el sistema de salud que el País necesita.

El informe “Planificando para el mejoramiento del cuidado de salud para la gente de Puerto Rico” reconoció la extraordinaria inversión económica que hace el País en el sector de salud, pero también que su población enfrenta serios problemas, su infraestructura es insuficiente y los esfuerzos de prevención son limitados.

En términos generales, los expertos recomendaron que se establezca una junta de gobierno multisectorial con autonomía política, algo similar a lo que ha mencionado el designado secretario de Salud de Estados Unidos, el ex senador Tom Daschle.

En un tema que ha generado muchos intentos y pocos resultados -la aportación federal a través del programa Medicaid al gobierno estatal- los estudiosos recomendaron nuevamente que se exija el aumento en dicha aportación, a cambio de la presentación de un plan definido de objetivos para la transformación del sistema de prestación de servicios a los médico-indigentes. La administración del nuevo gobernador, Luis Fortuño, ha vuelto a proponer ese incremento en el Medicaid como parte del paquete de medidas para impulsar la economía local.

Mientras a los 50 estados no se les impone un límite en los pagos federales de Medicaid, los datos más recientes indican que Puerto Rico recibe unos $268 millones anuales o el 18 por ciento del total de fondos destinados por el Gobierno a los servicios de los médico-indigentes.

“A mí lo que me preocupa es que ahora que Estados Unidos tiene una crisis fiscal, haya la disponibilidad para hacer eso. La otra medida es ponerle algún tipo de deducible o copago a las personas, pero no es políticamente simpático”, señaló Pérez Perdomo.

Las políticas prometidas por el presidente de Estados Unidos, Barack Obama, anuncian una reforma sanitaria que se calcula costará cerca de $65,000 millones, para alcanzar a casi 46 millones de personas que carecen de cobertura de salud.

Pese al momento de recesión por el que atraviesa el País, Sánchez consideró que es posible reestructurar el sistema de salud, al tiempo que se resuelven los problemas económicos. “Todo puede ser simultáneo”, dijo.

Mientras, Ramírez García insistió en que es momento de invertir prioridades en los niveles altos del Gobierno. “Las necesidades de salud son multifactoriales. Hay que ir a las comunidades y eso cuesta mucho dinero, pero es más costo-efectivo a largo plazo”.

De acuerdo con Román, garantizar que la red de servicios primarios hasta terciarios sea coordinada y constante, como lo propone la Ley de los CMA que apenas comienza a tomar forma, contribuirá a lo que debería ser la meta del Gobierno si actúa ahora: que en 20 ó 25 años haya un mejor estado de salud entre los puertorriqueños. “Por falta de estudios no podemos decir que no se puede hacer nada”, advirtió, por su parte, Ramírez García.